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新冠肺炎国家买单了后还能进行商保理赔吗?

2020-07-24 分享到:

应对疫情,企业HR如何帮助员工降低健康风险,如何为员工搭建一套牢固的健康风险体系,以保障员工的健康、生活稳定,并应对未来类似的突发状况。

春节假期新冠肺炎疫情蔓延,企业复工时间推迟。根据猎聘最新发布的“2020春节企业复工状态调查报告”显示,30%的企业已于2月3日复工,43%的企业则选择在2月10日复工。

复工之后对于企业而言,相当于进入了另一场防疫攻坚战,除了要做好员工全面的健康防护举措之外,还应该思考:应对疫情,企业HR如何帮助员工降低健康风险,如何为员工搭建一套牢固的健康风险体系,以保障员工的健康、生活稳定,并应对未来类似的突发状况。

今天很多企业都为员工提供一定程度的健康福利计划,其中以为员工购买人身、健康、医疗保险最为常见。那么,针对此次疫情:

如果员工感染新型冠状病毒肺炎可能会获得哪些理赔?

在理赔过程中有哪些相关的问题和注意事项?

企业应该如何未雨绸缪,铸建完善的健康风险防御体系,以应对类似的突发公共卫生情况?

就上述问题,我们将在本文中为企业进行详细梳理。

员工感染新冠肺炎,可能获得哪些保险赔付?

新冠肺炎国家买单了后还能进行商保理赔吗?

一、 医疗保险

对于员工日常就医产生的门诊、住院医疗费用予以赔付,保障员工因疾病或意外伤害就医所产生的费用损失。在医疗保险的责任保障中,目前大部分保险公司都不会将法定传染病作为除外责任,但是由于医疗保险有特别约定的赔付范围及医院限制,因此在通常情况下,治疗新型冠状病毒疾病肺炎的费用(多为自费费用)需要确保满足保单约定的范围,例如是否承担自费费用,是否需要在社保定点医院就医等条件,方可正常赔付。

但是在此次疫情面前,各家保险公司已经对医疗保险责任做出承诺:

取消药品限制。

取消诊疗项目限制。

取消等待期限制。

取消免赔额。

取消定点医院限制,受此次疫情感染,可就近就诊,不受条款约定的医院级别限制。

也就是说,由于治疗新型冠状病毒肺炎产生的医疗费用,无论医疗险方案如何约定,保险公司均可按照上述条件承担保险责任。

二、疾病住院津贴责任

员工因疾病发生住院,扣除相应免赔天数后,按照实际住院天数及保单规定的日补贴金额进行赔付,最多赔付180天或按保单具体约定确认。员工由于新型冠状病毒肺炎发生的住院治疗,通常可满足赔付条件,可以按照具体保单约定赔付住院津贴保险责任。

目前一些保险公司对于住院津贴责任,也视同医疗险承诺取消免赔天数,等待期限制,最大程度为员工提供保障。

三、 疾病身故责任

员工因疾病导致身故,可以按照约定保险金额获得赔付。同样,在疾病身故条款中,法定传染病通常不会被列为除外责任,因此如果由于新型冠状病毒肺炎不幸身故,员工可以按照保单约定获得相应赔偿。

四、 重大疾病责任

员工罹患保单约定的特定重大疾病,可以按照约定保险金额获得赔付。由于新型冠状病毒肺炎并非重大疾病范围,因此如果罹患此疾病不会直接获赔,但若因此病导致了保险条款范围内的相关并发症,例如深度昏迷(属于保险行业协会规定的25种重疾)、终末期肺病(不属于行业协会规定的25种重疾)等重大疾病,还是可能获赔的,具体获赔条件,要依据是否符合保险公司条款中针对此项疾病的定义和明确要求进行确认。

员工患新冠,国家埋单后,是否还可以进行商保理赔?

1月25日和27日,财政部、国家卫健委联合分别发布《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控经费有关保障政策的通知》和《补充通知》,落实疫情防控经费保障政策,支持各地坚决遏制疫情蔓延势头,通知明确,落实患者救治费用补助政策,对于确诊患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由中央和地方财政给予补助。

这是国家为了抗击疫情,给民众提供的最强有力的保障,也得到了许多地方政府的纷纷响应。在此前提下,企业为员工购买的商业补充医疗保险产品、疾病住院津贴保险,可以作为国家政策的有力补充。

当然,值得注意的是,医疗费用的理赔,依据补偿及不可获利原则,如果员工从国家获得了相应费用补偿,将不可获得双重赔付。

当然随着疫情变化,检查和治疗手段也会不断变化,保险责任的承担也会根据实际情况进一步调整,以最大限度保障员工利益。由于各地政策及医保存在差异,不可一概而论。

新入职及保险等待期员工如何获赔?

除了保险责任,我们需要关注的另一个问题是保险责任的等待期,这也将影响我们员工是否可获赔以上保险责任。在一些团险保单中,会对于新入职员工设定疾病身故和重大疾病的等待期,通常为30天,因此在此类保险合同中,我们就需要特别关注新入职不足30天的员工,如果染病导致身故或重大疾病,将存在拒赔风险。

未雨绸缪:铸建全面且具个性化的员工健康风险防御体系

在新型冠状病毒疫情的影响下,作为对保障员工健康与安全负有重要责任的企业,我们还可以进一步完善员工保障体系,即便在这种突发的重大公共卫生事件面前,也能够真正为员工铸起铜墙铁壁,抗击风险。例如常见的可以为员工配置:

差旅保险,保障员工在差旅期间面临的众多风险,包括传染病感染风险;

长期失能保险,员工在患病或意外的情况下,长期失去工作能力,为了保障员工家庭及收入的稳定,使员工更具备抗风险能力,为员工提供失去工作能力期间的收入保证。

企业搭建平台,为员工推荐各具特色的个人健康保障产品,帮助员工建立正确的家庭风险转嫁理念,满足员工的个性化需求,成本可由员工自担或企业共担,具体需求,因地制宜。

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